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Aspects généraux des soins pendant l'accouchement

Évaluer le bien-être de la femme pendant le travail
Lorsque le travail se déclenche spontanément, les femmes mettent d'ordinaire elles-mêmes les soins en route soit en envoyant chercher leur accoucheuse soit en faisant le nécessaire pour être admises dans un service de santé. La question de la responsabilité de l'accoucheuse dans l'évaluation des soins les plus appropriés au début du travail a déjà été traitée et l'importance du soutien pendant toute la durée du travail est examinée ci-après. Quel que soit l'endroit où se déroule l'accouchement, l'établissement d'un rapport satisfaisant entre la femme et le dispensateur de soins est essentiel qu'ils se soient rencontrés auparavant ou non. La qualité de l'accueil réservé à une femme qui demande des soins dans un établissement peut déterminer le degré de confiance qu'elle et sa famille sont disposées à avoir dans les personnels soignants.

Pendant le travail et l'accouchement, le bien-être physique et émotionnel de la femme doit être régulièrement évalué. C'est ainsi qu'il convient de mesurer la température, le pouls et la tension artérielle, de contrôler l'apport liquidien et la production d'urine, d'évaluer la douleur et le besoin de soutien. Cette surveillance doit être poursuivie jusqu'à la conclusion de l'accouchement.

L'évaluation du bien-être de la femme consiste aussi à protéger son intimité pendant le travail, à respecter le choix de ses compagnons et à éviter la présence de personnes superflues dans la salle de travail.

Gestes systématiques
La préparation à l'accouchement lors de l'admission dans un hôpital ou un centre de santé inclut souvent plusieurs gestes systématiques comme la prise de température, du pouls et de la tension artérielle et un lavement suivi du rasage de tout ou partie des poils du pubis.

Les trois premiers gestes, la prise et l'enregistrement de la température, du pouls et de la tension artérielle, peuvent avoir des incidences sur l'issue finale de l'accouchement et peuvent donc influer sur la gestion du travail. Ces gestes systématiques ne doivent pas être écartés mais il est indispensable de les présenter et de les expliquer à la femme et à son partenaire. Il est important de prendre la température toutes les 4 heures, conformément au partogramme de l'OMS, car toute élévation de la température peut être un signe avant-coureur d'infection et peut donc permettre un traitement précoce, spécialement en cas de travail prolongé et de rupture des membranes; une septicémie peut ainsi être évitée. Il peut parfois s'agir d'un signe de déshydratation. Mesurer la tension artérielle également toutes les 4 heures est un geste important pour contrôler le bien-être de la mère. Une élévation soudaine de la tension artérielle peut indiquer la nécessité d'accélérer l'accouchement ou de transférer la femme vers un niveau de soins supérieur.

Les lavements sont encore largement utilisés parce qu'ils sont censés stimuler les contractions utérines et parce qu'un intestin vide facilite la descente de la tête. Les lavements sont aussi censés réduire le risque de contamination et donc l'infection de la mère et de l'enfant. Ils sont toutefois désagréables et comportent un certain risque de lésion de l'intestin. Bien que certaines femmes demandent un lavement, nombre d'entre elles les trouvent gênants. Deux essais contrôlés randomisés (Romney et Gordon 1981, Drayton et Rees 1984) ont constaté qu'un lavement ne modifiait pas le taux des souillures fécales pendant le premier stade du travail mais le réduisait pendant l'accouchement. Sans lavement, les souillures sont le plus souvent légères et plus faciles à éliminer que les souillures consécutives à un lavement. Aucun effet n'a été décelé sur la durée du travail ou sur les infections néonatales ou les infections de la blessure périnéale.

Le rasage du pubis (Johnston et Sidall 1922, Kantor et al. 1965) est censé réduire les infections et faciliter la suture mais cela n'est pas prouvé. Les femmes sont gênées lorsque les poils repoussent et le risque d'infection n'est pas réduit. Le rasage systématique pourrait même accroître le risque d'infection par le VIH et le virus de l'hépatite, pour le dispensateur de soins et pour la femme.

En conclusion, mesurer la température, le pouls et la tension artérielle entre dans le cadre des observations, et non des interventions, ces gestes font partie de l'évaluation en cours de travail. Ils ont clairement leur place dans les soins puisqu'ils peuvent indiquer la nécessité de modifier le cours de l'action pendant tout accouchement. Ils ne sont toutefois possibles que dans certains cadres. Les deux derniers gestes, lavements et rasage du pubis, sont considérés depuis longtemps comme superflus et ne devraient être effectués qu'à la demande de la femme. Il n'existe pas de documents sur les gestes systématiques précités dans le cas des accouchements à domicile, et encore moins de recherches. Rien non plus ne prouve que leur nécessité à domicile diffère de leur nécessité en milieu hospitalier.

Nutrition
Les opinions sur la nutrition pendant l'accouchement diffèrent grandement de par le monde. Dans de nombreux pays industrialisés, la crainte de la régurgitation du contenu gastrique pendant une anesthésie générale (syndrome de Mendelson) continue de justifier la règle qui consiste à ne rien donner à manger ou à boire à une femme en travail. Pour la plupart des femmes en travail, le problème de la rétention des aliments ne se pose pas car, de toute façon, elles n'ont pas envie de manger pendant le travail bien que beaucoup d'entre elles aient désespérément besoin de boire. Dans de nombreux pays en développement, des croyances traditionnelles liées à la culture interdisent aux femmes de manger ou de boire pendant le travail.

La crainte qu'en mangeant ou en buvant pendant l'accouchement une femme s'expose au risque de régurgitation du contenu gastrique lors d'une anesthésie est réelle et sérieuse. Toutefois, ce n'est pas en interdisant les aliments et les boissons pendant l'accouchement qu'on aura la certitude que le contenu gastrique est réduit (Crawford 1956, Taylor et Pryse-Davies 1966, Roberts and Shirley 1976, Tettambel 1983, Mc Kay et Mahan 1988). Plusieurs essais ont été faits pour réduire le contenu gastrique ou l'acidité du contenu, par des moyens pharmacologiques ou en interdisant la consommation d'aliments ou de boissons, mais aucune méthode ne s'est révélée efficace à 100 %. Etant donné l'éventail des niveaux de pH observés, un chercheur a conclu que l'administration systématique d'antacides pendant le travail ne pouvait prévenir avec certitude le syndrome de Mendelson ni modifier le volume du contenu gastrique.

Le risque de régurgitation est associé aux risques de l'anesthésie générale. Comme il n'est pas possible de prévenir avec certitude le syndrome de Mendelson, l'approche correcte pour un accouchement normal doit inclure une appréciation des risques liés à l'anesthésie générale. Une fois l'évaluation faite, l'accouchement à faible risque peut être pris en charge sans administration d'antiacides.

Le travail requiert une formidable énergie. Comme il n'est pas possible de prévoir la durée du travail et de l'accouchement, il est important de refaire le plein d'énergie pour assurer le bien-être du foetus et de la mère. L'interdiction rigoureuse de toute alimentation par voie orale peut provoquer une déshydratation et une cétose. Le traitement courant consiste à infuser par voie intraveineuse du glucose et des liquides. Les effets de ce traitement sur la mère ont été évalués au moyen d'un certain nombre d'essais randomisés (Lucas et al. 1980, Rutter et al. 1980, Tarnow-Mordi et al. 1981, Lawrence et al. 1982). L'élévation du glucose sérique moyen semble s'accompagner d'une augmentation de l'insuline maternelle (et d'une réduction des niveaux moyens de 3-hydroxybutyrate). Elle se traduit aussi par une élévation du glucose plasmatique chez le bébé et peut entraîner une baisse du pH sanguin de l'artère ombilicale. Un hyperinsulinisme peut se produire chez le foetus lorsque la mère reçoit plus de 25 grammes de glucose par voie intraveineuse pendant le travail. Il s'ensuit une hypoglycémie néonatale et une augmentation du lactate sanguin. L'utilisation excessive de solutés intraveineux non salins peut entraîner une hyponatrémie chez la mère et chez l'enfant.

Les complications mentionnées ci-dessus, spécialement la déshydratation et la cétose, peuvent être prévenues en faisant boire la mère pendant le travail et en lui donnant un peu à manger. Les infusions intraveineuses systématiques gênent le processus naturel et empêchent la femme de bouger librement. Même la pose systématique d'une canule intraveineuse à titre prophylactique peut encourager les interventions superflues.

Dans le cas de l'accouchement à domicile, aucun traitement particulier n'est administré, aucun antiacide n'est utilisé et la femme est libre de manger et de boire. Parfois, les femmes sont prévenues que si elles mangent ou si elles boivent pendant le travail, elles peuvent avoir des nausées mais puisqu'elles sont chez elles, personne ne peut surveiller ce qu'elles mangent ou ce qu'elles boivent. Lorsqu'une femme décide de manger, elle se limite généralement à des aliments légers, faciles à digérer. Intuitivement, elle évite les aliments et les boissons riches. On peut dire sans risque d'erreur que pour l'accouchement normal à faible risque, quel que soit le cadre, il n'est pas nécessaire d'interdire la consommation d'aliments. Toutefois, il convient de se demander sérieusement si les effets d'une ingérence dans la nutrition maternelle pendant l'accouchement ne sont pas pires que les risques de syndrome de Mendelson. Et de nombreuses questions restent posées, ainsi : existe-t-il des recherches sur le travail avec un estomac plein ? Y a-t-il une différence entre boire et manger un peu et pas du tout ? Existe-t-il des données sur les effets de l'interdiction de manger et de boire pendant l'accouchement dans les pays en développement où on ne dispose d'aucun moyen pour pallier la perte d'énergie en cas de travail prolongé ?

En conclusion, la nutrition est un sujet d'une grande importance, qui revêt en même temps des formes très diverses. L'approche correcte semble consister à ne pas aller à l'encontre du souhait de la femme de manger ou de boire pendant le travail et l'accouchement car, pendant un accouchement normal, il faut une raison valable pour intervenir dans le processus naturel. Il existe cependant de nombreuses craintes et des habitudes dont il est difficile de se défaire dans le monde entier et chacune doit être traitée de façon différente.

Lieu de l'accouchement
Le lieu où se déroule l'accouchement a-t-il un impact sur le cours du travail et de l'accouchement ? D'abondantes recherches portent sur cette question depuis vingt ans (Campbell et Macfarlane 1994). Dans de nombreux pays industrialisés, tandis que le travail évoluait d'un processus naturel à un acte contrôlé, le lieu de l'accouchement passait du domicile à l'hôpital. Ce faisant, une grande part d'humanité disparaissait. La douleur était soulagée par des moyens pharmacologiques et les femmes étaient laissées seules pendant de longues périodes puisque, de toute façon, elles sommeillaient; elles étaient surveillées étroitement, mais de loin. C'est là l'opposé de ce qui se passe dans les régions du monde où moins de 20 % des femmes ont accès à des services d'accouchement en établissement. Pour elles, accoucher à domicile n'est pas un choix, cela est quasiment inévitable, pour des raisons économiques ou culturelles, parfois géographiques (Mbizvo et al. 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993). La demande d'un retour au processus naturel dans de nombreux pays industrialisés a ouvert les salles d'accouchement aux pères et à d'autres membres de la famille, mais le lieu est resté le même, à savoir l'hôpital. Certains hôpitaux ont fait un effort en installant une salle de naissance recréant l'atmosphère du foyer, ce qui a été bien accueilli par les mères, tandis qu'une réduction du nombre des traumatismes du périnée était observée et que les mères étaient moins nombreuses à souhaiter accoucher ailleurs pour la naissance suivante, mais les essais randomisés réalisés n'ont relevé aucun changement quant à l'utilisation de l'analgésie épidurale, de l'accouchement au forceps et de la césarienne (Klein et al. 1984, Chapman et al. 1986). Ces essais visaient principalement à rendre plus attrayant l'environnement du travail sans chercher à modifier fondamentalement les soins; apparemment, cela ne suffit pas pour améliorer la qualité des soins ni l'issue obstétricale.

D'autres études ont constaté qu'une femme ayant un accouchement à faible risque et donnant naissance à son premier enfant dans un hôpital universitaire pouvait être entourée d'un nombre de personnes allant jusqu'à 16 pendant 6 heures de travail, mais néanmoins être laissée seule la plupart du temps (Hodnett et Osborn 1989b). Les gestes de routine, bien que non familiers, la présence de personnes inconnues et le fait d'être laissée seule pendant le travail et/ou l'accouchement ont été cause de stress et le stress peut entraver le cours de l'accouchement en le prolongeant et en déclenchant ce qui a été décrit comme une "cascade d'interventions.

La pratique de l'accouchement à domicile est inégalement répartie dans le monde. Avec l'institutionnalisation généralisée de l'accouchement depuis les années 30, l'option de l'accouchement à domicile dans la plupart des pays industrialisés a disparu, lorsqu'elle n'est pas interdite. Le système de soins obstétricaux aux Pays-Bas, où 30 % des femmes enceintes accouchent encore à domicile, est exceptionnel parmi les pays industrialisés (Van Alten et al. 1989, Treffers et al. 1990). Dans de nombreux pays en développement, en revanche, les distances importantes qui séparent les femmes des établissements de santé limitent le choix, l'accouchement à domicile restant la seule option.

Même si les accoucheuses qualifiées sont capables d'évaluer convenablement les risques, leur avis quant au lieu de l'accouchement, basé sur cette évaluation, n'est pas toujours suivi. De nombreux facteurs empêchent les femmes de se rendre dans un service de santé de niveau supérieur, ainsi le coût d'un l'accouchement à l'hôpital, des pratiques peu familières, l'attitude inappropriée du personnel, les restrictions concernant la présence des membres de la famille pendant la naissance et la nécessité fréquente d'obtenir la permission d'autres membres (d'ordinaire masculins) de la famille avant de s'adresser à un établissement de soins (Brieger et al. 1994, Paolisso et Leslie 1995). Des femmes à haut risque et à très haut risque qui ne se sentent pas malades et ne présentent aucun signe de maladie, accouchent souvent à domicile, en présence d'un membre de la famille, d'une voisine ou d'une accoucheuse traditionnelle (Kwast 1995a).

Un accouchement à domicile en présence d'une accoucheuse qualifiée nécessite néanmoins un minimum essentiel de préparatifs. L'accoucheuse doit s'assurer qu'elle dispose d'eau propre et qu'il fait assez chaud dans la salle où se déroule l'accouchement. Elle doit se laver soigneusement les mains. Des linges ou des serviettes chaudes doivent être prêts pour envelopper le bébé et le maintenir au chaud. Elle doit aussi avoir ne serait-ce qu'une simple trousse d'accouchement propre comme le recommande l'OMS afin de créer un champ aussi propre que possible pour l'accouchement et de soigner de façon adéquate le cordon ombilical. Un moyen de transport doit en outre être disponible au cas où un transfert serait nécessaire. En termes pratiques, cela signifie que la participation de la communauté et des fonds renouvelables sont nécessaires pour pouvoir organiser un transfert en cas d'urgence dans les zones où les transports posent un problème.

Dans certains pays industrialisés, des centres d'accouchement dans les hôpitaux et à l'extérieur ont été créés pour permettre aux femmes à faible risque d'accoucher dans une atmosphère comparable à celle du foyer, avec des soins primaires, d'ordinaire avec l'aide de sages-femmes. La plupart de ces centres, ne recourent pas au monitorage foetal électronique ni à l'accélération du travail et l'utilisation des analgésiques est minimale. Un rapport complet sur les soins dans les centres d'accouchement aux Etats-Unis d'Amérique décrit les soins dans les centres d'accouchement de substitution en milieu hospitalier et en dehors (Rooks et al. 1989). Des expériences portant sur des soins gérés par des sages-femmes ont été faites dans des hôpitaux en Grande-Bretagne, en Australie et en Suède, montrant que les femmes étaient beaucoup plus satisfaites de ces soins que des soins types. Le nombre de interventions était généralement inférieur, spécialement l'analgésie obstétricale, le déclenchement et l'accélération du travail. L'issue obstétricale n'était pas sensiblement modifiée par rapport aux soins dirigés par un consultant même si, dans certains essais, la mortalité périnatale tendait à être légèrement supérieure dans les modèles où les soins étaient confiés à des sages-femmes (Flint et al. 1989, Mac Vicar et al. 1993, Waldenström et Nilsson, 1993, Hundley et al. 1994, Rowley et al. 1995, Waldenström et al. 1996).

Dans un certain nombre de pays industrialisés, des petits groupes de femmes et de dispensateurs de soins mécontents des soins hospitaliers ont opté à la place pour l'accouchement à domicile, souvent plus ou moins en conflit avec le système de soins officiel. Il existe peu de données statistiques sur ces accouchements à domicile. Les données recueillies dans le cadre d'une étude effectuée en Australie donnent à penser que le choix des grossesses à faible risque n'a que modérément réussi. Dans les accouchements prévus pour se dérouler à domicile, le nombre des transferts dans un hôpital et le taux des interventions obstétricales étaient faibles. Les chiffres de la mortalité périnatale et de la morbidité néonatale étaient aussi relativement faibles mais aucune donnée n'a été fournie concernant les facteurs évitables (Bastian et Lancaster 1992).

Les Pays-Bas sont un pays industrialisé doté d'un système officiel d'accouchement à domicile. L'incidence des accouchements à domicile diffère sensiblement selon les régions, et même d'une grande ville à une autre. Une étude de la mortalité périnatale n'a pas permis d'établir aucun lien entre l'hospitalisation régionale lors de l'accouchement et la mortalité périnatale régionale (Treffers et Laan 1986). Une étude effectuée dans la province de Gelderland comparait le "résultat obstétrical" des accouchements à domicile et celui des accouchements en milieu hospitalier. Pour les primipares avec une grossesse à faible risque, un accouchement à domicile était aussi sûr qu'un accouchement en milieu hospitalier. Pour les multipares à faible risque, le résultat d'un accouchement à domicile était nettement meilleur que le résultat d'un accouchement en milieu hospitalier (Wiegers et al. 1996). Rien ne prouve que ce système de soins pour les femmes enceintes puisse être amélioré par une médicalisation accrue des accouchements (Buitendijk 1993).

Au Népal, la décentralisation des soins de maternité a été adaptée aux besoins spéciaux des zones urbaines d'un pays en développement où la capacité d'un hôpital à dispenser les services obstétricaux spécialisés requis par les femmes ayant un accouchement compliqué était entravée par la quantité des femmes à faible risque ayant un accouchement normal scénario commun à de nombreux pays. La mise en place d'un service d'accouchement "à faible contenu technologique" à proximité de l'hôpital principal a non seulement permis de réduire la pression qui pesait sur le service spécialisé mais aussi de faciliter considérablement la prestation de soins appropriés aux femmes ayant un accouchement normal. Un projet analogue mais de plus grande envergure a été mis en oeuvre à Lusaka, Zambie où un hôpital universitaire servant de centre d'orientation-recours spécialisé pour tout le pays était encombré par la quantité de femmes enceintes à faible risque. L'augmentation de la capacité des centres de soins périphériques et l'ouverture de nouveaux centres pour les accouchements à faible risque ont ramené le nombre des accouchements à l'hôpital d'environ 22 000 à environ 12 000; pendant la même période, le nombre total des accouchements dans la douzaine de dispensaires satellites est passé d'un peu plus de 2 000 en 1982 à 15 298 en 1988. Les soins aux femmes à haut risque dispensés à l'hôpital ont été améliorés du fait de la réduction du nombre des femmes à faible risque tandis que les services périphériques avaient du temps pour dispenser aux femmes à faible risque les soins et l'attention dont elles avaient besoin (Nasah et Tyndall 1994).

Où donc une femme doit-elle accoucher ? Il est juste de dire qu'une femme doit accoucher là où elle se sent en sécurité, au niveau le plus périphérique où des soins appropriés sont possibles et sûrs (FIGO 1992). Pour une femme enceinte à faible risque, cela peut être à domicile, dans un petit dispensaire de maternité ou un centre d'accouchement urbain, voire dans le service de maternité d'un hôpital plus important. Il faut toutefois, dans cet endroit, que l'attention et les soins soient axés sur ses besoins et sa sécurité, et qu'il se situe aussi près de chez elle et de sa propre culture que possible. Si la naissance a lieu à domicile ou dans un petit centre d'accouchement périphérique, l'accès d'urgence à un centre d'orientation-recours disposant de personnel qualifié doit être prévu dans les préparatifs prénatals.

Soutien pendant l'accouchement
Les rapports et les essais contrôlés randomisés sur le soutien apporté pendant le travail par une seule personne, une "doula", une sage-femme ou une infirmière, ont montré qu'un soutien empathique et physique continu pendant l'accouchement s'assortissait de nombreux avantages, y compris un travail plus court, une diminution sensible de la médication et de l'analgésie épidurale, un nombre réduit de scores d'Apgar inférieurs à 7 et moins d'accouchements nécessitant une extraction instrumentale (Klaus et al. 1986, Hodnett et Osborn 1989, Hemminki et al. 1990, Hofmeyr et al. 1991).

Ce rapport définit une doula comme une femme qui dispense des soins, qui a reçu une formation de base en matière de travail et d'accouchement et qui connaît toutes sortes de techniques de soins. Elle apporte un soutien émotionnel, en prononçant des paroles encourageantes et rassurantes, en s'efforçant d'améliorer le confort de la mère, en maintenant un contact physique, par exemple en frictionnant le dos de la mère et en lui tenant les mains, en expliquant ce qui se passe pendant le travail et l'accouchement et en assurant une présence amicale constante. Ces tâches peuvent aussi être remplies par une infirmière ou une sage-femme, mais celles-ci sont souvent appelées à accomplir des gestes techniques/médicaux qui peuvent détourner leur attention de la mère. Toutefois, le réconfort constant d'une femme qui dispense des soins réduit sensiblement l'anxiété et le sentiment d'avoir eu un accouchement difficile chez les mères pendant les 24 heures suivant la naissance. Cela a aussi un effet positif sur le nombre des mères qui allaitaient encore au sein six semaines après l'accouchement.

Une femme en travail devrait être accompagnée des personnes en qui elle a confiance et avec qui elle se sent bien; son partenaire, sa meilleure amie, une doula ou une sage-femme. Dans certains pays en développement, cela peut aussi inclure l'accoucheuse traditionnelle. Généralement, elle aura fait la connaissance de ces personnes pendant sa grossesse. Les accoucheuses professionnelles doivent se familiariser avec les tâches de soutien et les tâches médicales qui sont les leurs et être capables de les assumer avec compétence et sensibilité. L'une des tâches de soutien qui incombe à la personne qui dispense les soins consiste à donner aux femmes autant d'informations et d'explications qu'elles souhaitent et dont elles ont besoin. L'intimité des femmes là où elles accouchent doit être respectée. Une femme en travail a besoin d'une pièce à elle, et le nombre des personnes présentes doit être limité au minimum essentiel.

En réalité, cependant, les choses sont sensiblement différentes de la situation idéale décrite ci-dessus. Dans les pays industrialisés, les femmes en travail se sentent souvent isolées dans les salles de travail des grands hôpitaux, entourées d'appareils et privées de l'appui amical des dispensateurs de soins. Dans les pays en développement, certains grands hôpitaux sont si encombrés du fait de la quantité des grossesses à faible risque que réconfort personnel et intimité sont impossibles. Les accouchements à domicile dans les pays en développement se font souvent en présence de dispensateurs de soins sans formation ou insuffisamment qualifiés. Dans ces circonstances, le soutien aux femmes en travail fait souvent défaut ou est absent, et un nombre important de femmes accouchent sans aucune aide.

Les faits décrits ci-dessus peuvent avoir des incidences profondes sur le lieu de l'accouchement et la fourniture d'un soutien car ils montrent que les dispensateurs de soins qui assistent aux accouchements devraient travailler sur une échelle beaucoup plus réduite. Des soins pour les accouchements dispensés par les personnels qualifiés devraient être disponibles à l'endroit où vivent les femmes ou à proximité, de façon à éviter que toutes les femmes accouchent dans un grand service de soins obstétricaux. Les grands services qui effectuent de 50 à 60 accouchements par jour devraient opérer une restructuration pour pouvoir répondre aux besoins spécifiques des femmes. Les dispensateurs de soins devraient réorganiser leur programme de travail pour assurer aux femmes les soins continus et leur apporter le réconfort dont elles ont besoin. Cela a aussi des incidences sur les coûts, et donc des ramifications politiques. Les pays en développement comme les pays industrialisés doivent s'attaquer à ces questions et les résoudre à leur façon.

En conclusion, un accouchement normal, à condition qu'il soit à faible risque, nécessite seulement l'observation attentive d'une accoucheuse ou d'une accoucheur qualifié capable de déceler les signes précoces de complications. Il ne requiert aucune intervention, seulement des encouragements, un soutien et un peu de tendresse. Des directives générales peuvent être données quant à ce qui doit être en place pour protéger et favoriser le cours d'un accouchement normal. Un pays désireux d'investir dans ces services doit néanmoins adapter ces directives à sa situation particulière et aux besoins des femmes, et il doit veiller à ce que le minimum essentiel soit disponible pour servir les femmes de façon satisfaisante, qu'elles soient à faible risque, à moyen risque ou à haut risque, ainsi que celles qui auront des complications.

Département de Santé et Recherche génésiques, Organisation mondiale de la Santé

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