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Soins pendant le deuxième stade du travail

Considérations physiologiques
Pendant le deuxième stade du travail, l'oxygénation du foetus est progressivement réduite, l'expulsion du foetus de la cavité utérine entraînant une rétraction utérine et une réduction du débit placentaire. De plus, les contractions fortes et les efforts expulsifs peuvent encore réduire le débit utéro-placentaire. La baisse d'oxygénation s'accompagne d'une acidose. Le taux et la gravité de ce processus diffèrent toutefois sensiblement selon les personnes, et le dispensateur de soins doit donc surveiller attentivement l'état du foetus.

Début du deuxième stade
Le commencement du deuxième stade est caractérisé par les symptômes suivants :

• la femme ressent le besoin de pousser car la poche amniotique ou la présentation dépasse du col dilaté et appuie contre le rectum
• souvent, il y a rupture spontanée des membranes;
• la dilatation est d'ordinaire complète mais, la femme ressent parfois le besoin de pousser à un stade antérieur de la dilatation. S'il y a persistance d'un bourrelet du col, il sera écarté par la présentation.

Il apparaît d'après ce qui précède qu'on ne sait pas toujours exactement à quel moment le deuxième stade commence. Une femme peut éprouver le besoin de pousser avant que la dilatation soit complète, comme elle peut ne pas ressentir ce besoin malgré le diagnostique de dilatation complète. Si la dilatation complète a été appréciée au toucher vaginal, la question reste posée de savoir depuis combien de temps elle est complète.

Dans certains hôpitaux, on a coutume de transporter la femme de la salle de travail dans une "salle d'accouchement" au début du deuxième stade. La salle d'accouchement est d'ordinaire équipée de grosses lampes lumineuses, d'instruments et d'un lit d'accouchement muni de supports et d'étriers ou de gouttières métalliques pour la position gynécologique. Bien que ce cadre soit plus commode pour l'accoucheur en cas d'extraction instrumentale, tout transport superflu est désagréable pour la femme. En cas d'accouchement normal, il n'est pas nécessaire de changer la femme de salle au début du deuxième stade. Le travail et l'accouchement peuvent très bien être surveillés dans la même salle.

Le début des efforts de poussée pendant le deuxième stade
Les accoucheurs décident souvent du début du deuxième stade en encourageant la femme à pousser, lorsque la dilatation complète a été diagnostiquée, parfois même plus tôt. L'approche physiologique consiste à attendre que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser. Une fois la dilatation complète, ce besoin ne se fait pas toujours sentir et il suffit d'attendre dix ou vingt minutes pour que la phase d'expulsion commence spontanément. Il n'existe pas d'essais contrôlés comparant le début précoce et le début tardif des efforts de poussée dans un accouchement normal, mais des essais ont été effectués chez des parturientes sous analgésie épidurale. Le réflexe de poussée étant supprimé, il est facile de différer ces efforts jusqu'à ce que le sommet soit visible dans l'orifice. Cette méthode a été comparée à celle qui consiste à pousser dès qu'est posé le diagnostic de la dilatation complète (McQueen et Mylrea 1977, Maresh et al. 1983, Buxton et al. 1988). Les efforts de poussée tardifs ne semblent pas avoir eu d'effet négatif sur l'issue foetale et néonatale. Les efforts de poussée précoces se sont accompagnés d'un nombre sensiblement accru d'accouchements aux forceps. Bien que ces résultats aient été obtenus chez des femmes ayant accouché sous analgésie épidurale, ils coïncident avec l'expérience clinique des sages-femmes qui diffèrent la poussée jusqu'à l'apparition spontanée du réflexe de poussée. Cette pratique est plus facile pour la femme et elle tend à raccourcir la phase d'expulsion.

Au moment où la femme commence à pousser, ou juste avant, il est parfois conseillé de vider systématiquement la vessie au moyen d'une sonde. Cette pratique est superflue et peut provoquer une infection de l'appareil urinaire. Pendant le deuxième stade, lorsque la tête du foetus est fermement engagée, la pose d'une sonde peut être très difficile, voire traumatique. Il est conseillé d'encourager la femme à uriner spontanément pendant le premier stade du travail; pour un accouchement normal, cette pratique suffit d'ordinaire.

Les efforts de poussée pendant le deuxième stade
La pratique qui consiste à encourager des efforts de poussée continus et dirigés (Valsalva) pendant le deuxième stade du travail est fréquemment préconisée dans de nombreuses salles d'accouchement. L'autre méthode consiste à encourager les efforts expulsifs spontanés des femmes (poussée soufflante). Ces deux pratiques ont été comparées dans plusieurs essais (Barnett et Humenick 1982, Knauth et Haloburdo 1986, Parnell et al. 1993, Thomson 1993). La poussée spontanée a entraîné de trois à cinq efforts de poussée relativement brefs (4-6 secondes) à chaque contraction, par rapport à des efforts de poussée soutenus de 10-30 secondes, accompagnés d'une inspiration bloquée. Cette dernière méthode a pour effet de raccourcir quelque peu le deuxième stade du travail, mais elle peut provoquer des altérations du rythme cardiaque et du volume systolique. Elle peut être associée à une compression de l'aorte et à une réduction du débit sanguin utérin lorsque la femme est allongée sur le dos. Dans les études publiées, le pH moyen de l'artère ombilicale était inférieur dans les groupes où la poussé avait été soutenue, et des scores d'Apgar avaient tendance à être plus faibles. Selon les données limitées dont on dispose, il apparaît que des efforts de poussée soutenus et précoces entraînent une légère réduction de la durée du deuxième stade, qui ne semble s'assortir d'aucun avantage particulier; il semble en outre que cela affecte négativement l'échange gazeux entre la mère et le foetus. Les efforts de poussée spontanés, plus brefs, semblent être supérieurs (Sleep et al. 1989).

Dans de nombreux pays, la pratique de la pression sur le fond utérin pendant le deuxième stade du travail est courante. Elle vise à accélérer l'accouchement, et est parfois utilisée peu de temps avant l'accouchement, voire dès le début du deuxième stade. Outre la question de l'inconfort maternel accru, on soupçonne que cette pratique est nocive pour l'utérus, le périnée et le foetus, mais aucune recherche n'a été faite sur cette question. Il semble toutefois que cette méthode soit utilisée trop souvent, sans qu'on ait la preuve de son utilité.

Durée du deuxième stade
En 1930, De Snoo a déterminé la durée du deuxième stade du travail chez 628 primipares ayant un accouchement en présentation du sommet. Il a observé une durée moyenne d'une heure et quart, avec une valeur médiane d'une heure. Ces valeurs ont été fortement influencées par la survenue de certaines périodes très longues (10-14 heures). Depuis, la durée moyenne du deuxième stade a été largement déterminée par l'interruption artificielle du travail après la période maximale autorisée par le dispensateur de soins. Chez les primipares, la durée moyenne du deuxième stade est maintenant souvent signalée comme étant d'environ 45 minutes. L'association entre un deuxième stade prolongé et une hypoxie foetale ou une acidose a incité à écourter le deuxième stade du travail, même en l'absence de problèmes maternels ou foetaux évidents. Cette politique a fait l'objet d'essais contrôlés (Wood et al. 1973, Katz et al. 1982, Yancey et al. 1991). L'interruption du travail après un deuxième stade sans complications a entraîné un accroissement sensible du pH de l'artère ombilicale, sans autre preuve que cette politique ait eu un effet bénéfique pour le bébé. Le traumatisme maternel et le traumatisme foetal occasionnel dus au recours accru aux instruments que cette politique suppose ne peuvent guère se justifier. Si la mère et le foetus sont en bon état et si le travail progresse, il n'y a pas lieu de vouloir observer absolument une durée stipulée pour le deuxième stade, une heure par exemple.

Plusieurs études de suivi ont été publiées sur l'état du nouveau-né selon la durée du deuxième stade. Dans l'étude de Wormerveer (Van Alten et al. 1989, Knuist et al. 1989) une cohorte de 148 nouveau-nés a été examinée sur la base de la mesure du pH de l'artère ombilicale et du score neurologique (Prechtl) dans la deuxième semaine de vie. La durée du deuxième stade du travail oscillait entre moins de 60 minutes (66 % des nullipares) et 159 minutes. Aucun lien n'a pu être établi entre la durée du deuxième stade et l'état du nouveau-né. Une étude de suivi concernant 6759 enfants de mères nullipares en présentation du sommet et pesant plus de 2500 g a été publiée récemment; le deuxième stade du travail avait duré plus de trois heures dans 11 % des cas. Aucune relation n'a été observée entre la durée du deuxième stade et un score d'Apgar faible de 5 minutes, les convulsions des nouveau-nés ou l'admission dans un service de soins intensifs pour nouveau-nés (Menticoglou et al. 1995).

En conclusion, la décision d'interrompre le deuxième stade du travail doit être basée sur la surveillance de l'état de la mère et du foetus et sur l'évolution du travail. En présence de signes de détresse foetale ou si la descente de la présentation ne se fait pas, il est justifié de mettre fin au travail, mais si l'état de la mère est satisfaisant, que le foetus est en bon état et que la descente de la tête du foetus semble progresser, il n'y a pas lieu d'intervenir. Toutefois, après un deuxième stade de plus de deux heures chez une nullipare et de plus d'une heure chez une multipare, la probabilité d'un accouchement spontané dans des délais raisonnables diminue et il convient d'envisager l'interruption du travail.

Dans le monde entier, dans les pays industrialisés comme dans les pays en développement, le nombre des accouchements nécessitant une extraction instrumentale a nettement augmenté ces dernières décennies. Les causes exactes ne sont pas connues mais hormis l'attachement rigoureux déjà évoqué à un deuxième stade d'une durée stipulée, l'incidence des extractions instrumentales peut être influencée par la crainte de poursuites pour faute professionnelle, par la commodité ou par l'apport du gain. Selon des recherches faites parmi des obstétriciens et des internes aux Pays-Bas, la présence de sages-femmes dans un hôpital freinerait la tendance à intervenir plus fréquemment (Pel et al. 1995). La présence pendant l'accouchement de professionnels non qualifiés pour intervenir, mais désireux de préserver la normalité, peut apparemment prévenir des interventions superflues. L'épidémie mondiale d'extractions instrumentales requiert une attention accrue car toute intervention superflue est dangereuse pour la femme et pour le nouveau-né.

Position de la mère pendant le deuxième stade
Un certain nombre d'essais (Stewart et al. 1983, Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987, Johnstone et al. 1987, Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991, Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995), ont montré que la position verticale ou une inclinaison latérale pendant le deuxième stade du travail était préférable à la position dorsale. La position verticale est moins inconfortable et facilite la poussée et elle réduit les douleurs du travail, les traumatismes du périnée/du vagin et les infections des lésions. Selon un essai, la position verticale aurait permis d'écourter le deuxième stade. Pour ce qui est de l'issue foetale, des essais ont fait état d'un nombre réduit de scores d'Apgar inférieurs à 7 en position verticale.

La position verticale, avec ou sans fauteuil d'accouchement, peut favoriser les déchirures labiales et les résultats bien que très peu nombreux, font apparaître une augmentation des déchirures du troisième degré. On a observé une augmentation du nombre des hémorragies de la délivrance chez les femmes ayant adopté la position verticale. La cause n'est pas encore établie mais il se peut que la position verticale permette de mesurer plus précisément les pertes sanguines; la différence pourrait aussi être due à une pression accrue sur les veines du pelvis et de la vulve (Liddell & Fisher 1985, Gardosi et al. 1989, Crowley et al. 1991). Dans un essai, le taux d'hémoglobine était inférieur le quatrième jour suivant la naissance, même si la différence n'était pas été très sensible.

La position de la mère pendant le deuxième stade du travail affecte l'état du foetus comme au premier stade. Les recherches font apparaître une réduction de la fréquence des rythmes cardiaques anormaux en position verticale et, une augmentation générale du pH de l'artère ombilicale. Dans quelques essais, les femmes ont été priées de dire quelle position elle préférait; l'enthousiasme était plus grand pour les positions verticales, moins douloureuses et épargnent davantage le dos. La position gynécologique avec les pieds dans les étriers a été vécue comme moins confortable et plus douloureuse et comme limitant les mouvements. Les femmes qui avaient déjà accouché dans cette position choisiraient la position verticale à l'avenir (Stewart & Spiby 1989, Waldenström & Gottvall 1991).

L'effet positif de la position verticale dépend pour une large part des capacités de l'accoucheur/accoucheuse et de son expérience de positions autres que la position dorsale. Une certaine connaissance des avantages et la volonté d'aider les femmes dans diverses positions peuvent modifier le travail du tout en tout.

En conclusion, qu'il s'agisse du premier ou du deuxième stade, les femmes peuvent adopter la position qu'elles désirent bien qu'il soit préférable d'éviter les périodes prolongées en position dorsale. Elles devraient être encouragées à essayer la position qui leur paraît la plus confortable et elles devraient être soutenues dans leur choix. Les accoucheurs/accoucheuses ont besoin d'une formation pour encadrer et mener à bien les accouchements des femmes ayant choisi des positions autres que la position dorsale afin de ne pas inhiber le choix de la position.

Soins du périnée
Les lésions du périnée sont l'un des traumatismes les plus fréquents chez les femmes pendant l'accouchement, voire pendant le travail et l'accouchement qui soient considérés comme normaux. Il existe plusieurs techniques et pratiques visant à réduire ces lésions, ou à les ramener à des proportions gérables.

Protéger le périnée pendant l'accouchement
De nombreux ouvrages décrivent la pratique visant à protéger le périnée pendant le dégagement de la tête du foetus : les doigts d'une main (d'ordinaire la main droite) soutiennent le périnée tandis que l'autre main appuie sur la tête du foetus pour contrôler la vitesse du dégagement, essayant ainsi de prévenir ou de réduire les lésions des tissus du périnée. Cette manoeuvre peut permettre de prévenir une déchirure périnéale mais il se peut aussi que la pression exercée sur la tête du foetus gêne le mouvement de déflexion de la tête et la fasse dévier de l'arcade pubienne vers le périnée, augmentant ainsi le risque de lésion du périnée. En l'absence d'évaluation formelle de cette stratégie ou de la stratégie qui consiste au contraire à ne pas toucher le périnée ni la tête pendant cette phase de l'accouchement, il est impossible de décider quelle stratégie est préférable. La pratique qui consiste à protéger le périnée au moyen des mains de l'accoucheur est plus facile à appliquer sur une femme en position dorsale. Si la femme est en position verticale, l'accoucheur/accoucheuse peut soutenir le périnée aveuglément ou être obligé de suivre la stratégie qui consiste à "ne pas toucher".

Une autre technique visant à réduire le risque de traumatisme du périnée consiste à masser le périnée pendant la dernière partie du deuxième stade du travail, et ce pour essayer de détendre les tissus. Cette technique n'a jamais été convenablement évaluée mais on peut émettre des doutes quant à l'avantage d'une friction soutenue de tissus déjà hautement vascularisés et oedémateux.

D'autres manoeuvres sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes quant à leur efficacité sont les diverses méthodes utilisées pour dégager les épaules et l'abdomen du nouveau-né après le dégagement de la tête. Il n'est pas certain que ces manoeuvres soient toujours nécessaires ni qu'elles soient appropriées. Il n'existe pas de recherches sur ce sujet. Toutefois, le Service national d'Epidémiologie périnatale d'Oxford a entrepris un essai contrôlé randomisé sur "les soins du périnée à l'accouchement avec ou sans les mains" qui devrait fournir des données sur l'effet des différentes méthodes de dégagement de la tête du foetus et des épaules sur le périnée (McCandlish 1996)

Déchirure du périnée et épisiotomie
Les déchirures du périnée sont fréquentes, spécialement chez les primipares. Certaines déchirures du premier degré ne nécessitent même pas de suture; les déchirures du deuxième degré sont d'ordinaire faciles à suturer avec une analgésie locale et, en règle générale, elles guérissent sans complication. Les déchirures du troisième degré peuvent avoir des conséquences plus graves et elles devraient, là où cela est possible, être suturées par un obstétricien dans un hôpital bien équipé afin de prévenir une incontinence fécale et/ou des fistules fécales.

Les épisiotomies sont souvent pratiquées, mais leur incidence est variée. Aux Etats-Unis d'Amérique, elles concernant de 50 à 90 % des femmes qui accouchent de leur premier enfant, faisant de l'épisiotomie l'acte chirurgical le plus courant dans ce pays (Thacker et Banta 1983, Cunningham et al. 1989, Woolley 1995). Dans de nombreux centres, il existe une politique de "couverture", rendant obligatoire l'épisiotomie pour toutes les primipares. Aux Pays-Bas, la fréquence globale des épisiotomies effectuées par les sages-femmes est de 24,5 %, dont 23,3 % sont médiolatérales et 1,2 % médianes (Pel et Heres 1995). Les épisiotomies médianes sont plus faciles à suturer et elles présentent l'avantage de laisser moins de tissu scarifié, tandis que les épisiotomies médiolatérales permettent d'éviter plus efficacement le sphincter anal et le rectum. Les raisons justifiant une épisiotomie pendant un accouchement jusque-là normal sont les suivantes : signes de détresse foetale, évolution insuffisante du travail et menace de déchirure du troisième degré (y compris une déchirure du troisième degré lors d'un accouchement précédent).

Ces trois indications sont valables bien qu'il soit très difficile de prévoir une déchirure du troisième degré. L'incidence des déchirures du troisième degré est d'environ 0,4 % et le diagnostic de "menace de déchirure du troisième degré" devrait donc être seulement occasionnel, faute de quoi le diagnostic n'a pas de sens.

Outre les raisons précitées, plusieurs autres motifs, dans la documentation existante, justifiant l'utilisation sans restriction de l'épisiotomie : elle remplace une lacération irrégulière par une incision chirurgicale droite et nette, qu'elle est plus facile à réparer et qu'elle guérit mieux qu'une déchirure (Cunningham et al. 1989); elle prévient les traumatismes graves du périnée, les traumatismes de la tête du foetus et les lésions des muscles du plancher pelvien, et donc l'incontinence urinaire d'effort.

Les preuves à l'appui de ces avantages avancés en faveur de l'utilisation courante de l'épisiotomie ont fait l'objet de plusieurs essais randomisés (Sleep et al. 1984, 1987, Harrison et al. 1984, House et al. 1986, essai argentin sur l'épisiotomie 1993). Les données provenant de ces essais ne permettent pas de soutenir cette politique. L'utilisation à tout propos de l'épisiotomie est associée à une augmentation du taux des lésions du périnée et à une baisse du nombre des femmes ayant un périnée intact. Que l'utilisation de l'épisiotomie s'appuie sur des critères rigoureux ou non, toutes les femmes ont ressenti les mêmes douleurs du périnée 10 jours et 3 mois après l'accouchement. Rien ne prouve que l'épisiotomie ait un effet protecteur sur l'état du foetus. Une étude de suivi s'étendant sur une période de trois ans après l'accouchement n'a pas permis d'établir que l'utilisation généralisée de l'épisiotomie avait influé sur l'incontinence urinaire. Une étude d'observation portant sur 56 471 accouchements dirigés par des sages-femmes, a fait apparaître une incidence de 0,4 % de déchirures du troisième degré en l'absence d'épisiotomie et une incidence identique associée à l'épisiotomie médiolatérale; l'incidence liée à l'épisiotomie médiane était de 1,2 % (Pel et Heres 1995).

Le dispensateur de soins qui effectue l'épisiotomie doit être capable de suturer les déchirures et les épisiotomies convenablement. Il doit avoir la formation nécessaire. Une épisiotomie doit être faite et suturée sous anesthésie locale, avec les précautions appropriées contre le VIH et l'hépatite (voir 2.8)

En conclusion, rien ne prouve fiablement que l'utilisation généralisée ou systématique de l'épisiotomie ait des effets bénéfiques, mais il est évident qu'elle peut être nuisible. Lors d'un accouchement jusque-là normal, une épisiotomie peut parfois se justifier, mais il est recommandé de restreindre le recours à cette intervention. Le pourcentage d'épisiotomies réalisé dans l'essai anglais (10 %) sans risque pour la mère ni pour l'enfant (Sleep et al. 1984) devrait être un but à atteindre.

Département de Santé et Recherche génésiques, Organisation mondiale de la Santé

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