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Soins pendant le premier stade du travail

Evaluer le moment où commence le travail
Evaluer le début du travail est l'un des aspects les plus importants de la gestion du travail. Les signes du début du travail sont les suivants :

• contractions douloureuses d'une certaine régularité
• effacement et/ou dilatation du col
• écoulement de liquide amniotique
• pertes sanguines

La rupture des membranes témoigne de façon certaine que quelque chose d'irréversible s'est produit. Les autres symptômes sont moins évidents : des contractions peuvent être ressenties longtemps avant le début du travail et la dilatation du col peut commencer des semaines avant la fin de la grossesse, pour progresser lentement jusqu'au moment de l'accouchement (Crowther 1989). Malgré ces difficultés, l'accoucheur/ l'accoucheuse devrait être capable de faire la distinction entre un faux travail et le début du travail; un examen vaginal est d'ordinaire nécessaire pour déceler les altérations du col. Le diagnostic de début du travail est inévitablement la base à partir de laquelle on peut déterminer s'il s'agira d'un travail prolongé nécessitant certaines mesures. Si le diagnostic de "début du travail" est posé à tort, il peut s'ensuivre des interventions superflues telles qu'une amniotomie ou des infusions d'ocytocine. Le diagnostic de "faux travail" est d'ordinaire préférable à celui de "phase de latence" prolongée quand en réalité le travail n'a pas encore commencé. Parfois, la distinction entre "début du travail" et "faux travail" ne peut être faite qu'après une brève période d'observation. Dans l'étude multicentres OMS du partogramme (OMS 1994b), 1,3 % des femmes seulement ont été signalées comme ayant une phase de latence prolongée. La raison de ce faible pourcentage peut être double : à l'introduction du partogramme dans les hôpitaux, une discussion sur la prise en charge du travail a eu lieu et elle a pu affecter la façon dont la phase de latence était perçue. Toute intervention active pendant la phase de latence est en outre différée de 8 heures dans le partogramme.

La rupture spontanée des membranes avant le travail à terme suscite une discussion animée quant au risque que comportent un toucher vaginal (Schutte et al. 1983), le déclenchement du travail et l'administration d'antibiotiques à titre prophylactique. Une étude randomisée récente sur le déclenchement au bout de 12 heures comparé au traitement symptomatique sur 48 heures a fait apparaître que la nécessité d'administrer une médication analgésique dans le groupe des parturientes dont l'accouchement avait été provoqué était sensiblement supérieure et que les interventions étaient plus nombreuses, tandis qu'une infection néonatale légère était observée dans 1,6 % des cas dans le groupe dont l'accouchement avait été provoqué, contre 3,2 % dans le groupe en traitement symptomatique. Aucun antibiotique n'a été administré systématiquement à titre prophylactique et le toucher vaginal n'a été effectué qu'après le début du travail (Ottervanger et al. 1996). Une démarche prudente, étayée par les données existantes, privilégierait l'observation, sans toucher vaginal ni antibiotiques, pendant les 48 heures suivant la rupture spontanée des membranes avant le travail. Si le travail n'a pas commencé spontanément pendant cette période (chez 20 % des femmes environ), le déclenchement par l'ocytocine peut être envisagé. Ces résultats concernent cependant des femmes en bonne santé vivant dans des pays industrialisés et accueillies dans des hôpitaux où un niveau élevé d'hygiène est possible en permanence. Pour d'autres groupes, une prise en charge plus active peut être souhaitable, avec administration d'antibiotiques et un déclenchement plus précoce du travail. Compte tenu du fait que la septicémie puerpérale est souvent la troisième ou la quatrième cause de mortalité maternelle dans les pays en développement, tous les efforts doivent être faits pour l'éviter, quelle qu'en soit l'origine.

Position et mobilité pendant le premier stade du travail
Il ressort de plusieurs études que la position allongée sur le dos pendant le premier stade du travail affecte le débit sanguin dans l'utérus. L'utérus lourd peut comprimer l'aorte et les veines caves et la baisse du débit sanguin peut mettre en danger l'état du foetus. La position dorsale réduit aussi l'intensité des contractions (Flynn et al. 1978, McManus and Calder 1978, Williams et al. 1980, Chen et al. 1987) et gêne donc l'évolution du travail. Les positions debout et couchée sur le côté sont associées à une intensité et une efficacité supérieures des contractions (de leur aptitude à réaliser la dilatation du col).

Malgré la prévalence continue de la position dorsale, de nombreuses autres possibilités s'offrent aux parturientes. Différentes contraintes limitent cependant souvent ce choix, qu'il s'agisse de la conception du lit de la salle d'accouchement ou des protocoles d'accouchement, des tubes intraveineux posés de façon systématique ou du matériel de surveillance. Lorsque ces contraintes sont réduites au minimum, la femme peut se tenir debout, marcher, s'asseoir ou se mettre à quatre pattes, prendre une douche ou un bain pour se détendre ou adopter successivement chaque position comme elle le souhaite. Les essais comparant ces positions à la position dorsale ont montré que le travail était en moyenne moins douloureux (le besoin d'analgésie était réduit) et que les mesures d'accélération étaient utilisées moins fréquemment dans les positions autres que la position dorsale (Chan 1963, Flynn et al. 1978, Mc Manus et Calder 1978, Diaz et al. 1980, Williams et al. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un essai (Flynn et al. 1978) a fait apparaître une incidence sensiblement plus faible des anomalies du rythme cardiaque foetal dans la position verticale mais les autres essais n'ont pas révélé de différences significatives dans l'issue néonatale.

En conclusion, aucune donnée ne justifie d'encourager la position allongée sur le dos pendant le premier stade du travail. La seule exception est lorsque la rupture des membranes a eu lieu alors que la tête du foetus n'était pas engagée. Si et lorsqu'il y a rupture des membranes et que l'accoucheur/accoucheuse a établi que la tête du foetus était suffisamment engagée, les femmes devraient être libres de choisir, et encouragées à le faire, la position qu'elles préfèrent pour l'accouchement. Elles changeront souvent de position car aucune d'elles n'est confortable pendant longtemps.

Toucher vaginal
Cet examen est l'une des mesures diagnostiques essentielles pour évaluer le début et l'évolution du travail. Il ne doit être effectué que par des accoucheurs qualifiés, ayant les mains propres et protégées par des gants stériles. Le nombre des touchers vaginaux doit être limité au strict minimum; pendant le premier stade du travail, une fois toutes les quatre heures suffit d'ordinaire, conformément au manuel sur l'utilisation du partogramme (OMS 1993). Si le travail se passe bien, un accoucheur expérimenté pourra se contenter d'un seul examen. Idéalement, il s'agira de l'examen nécessaire pour établir que le travail est en cours, c'est-à-dire pour confirmer qu'il y a dilatation du col (le critère le plus objectif d'un travail actif). Une autre pratique dans la gestion du travail consiste à n'effectuer un toucher vaginal qu'en cas de nécessité, par exemple lorsque l'intensité et la fréquence des contractions baissent, en présence de sang dans le bouchon muqueux, lorsque se manifeste le besoin de pousser, ou avant l'administration d'un analgésique.

Chacune des approches précitées présente des avantages mais, compte tenu de notre théorème : "Lors d'un accouchement normal, il faut une raison valable pour interrompre le processus naturel", les deux dernières politiques l'emportent peut-être sur les précédentes. De nombreuses questions restent cependant posées, car rien ne justifie absolument l'une ou l'autre politique. Des directives plus strictes sont peut-être nécessaires dans les pays où les accoucheurs ont une formation limitée, et sont isolés et très éloignés des centres d'orientation-recours. Des directives spécifiques devront alors être fixées pour chaque pays.

Dans les établissements où les personnels sont qualifiés, un toucher vaginal effectué par un étudiant devra parfois être répété et vérifié par le supérieur. Cela n'est possible qu'avec le consentement de la femme. Une femme ne devrait en aucun cas être obligée de se soumettre à des touchers vaginaux répétés ou fréquents effectués par plusieurs personnels soignants et étudiants.

Le toucher rectal était autrefois conseillé pour éviter la contamination du vagin. Cette pratique n'est pas recommandée. Des études comparant les touchers vaginaux et rectaux ont fait apparaître une incidence d'infections puerpérales comparable, quel que soit le type d'examen effectué pendant le travail (Crowther et al. 1989). La préférence des femmes pour le toucher vaginal a été clairement démontrée dans un essai clinique randomisé (Murphy et al. 1986).

Surveiller l'évolution du travail
On apprécie l'évolution du travail en observant la femme; son apparence, son comportement, ses contractions et la descente de la présentation. La mesure la plus précise est la dilatation du col. Tout écart par rapport à un taux de dilatation normal défini arbitrairement devrait justifier un réexamen des plans de gestion du travail. Dans la méthode du partogramme de l'OMS (OMS 1993), la ligne d'alerte est dépassée si la dilatation est inférieure à 1 cm par heure; si la femme se trouve dans un centre de santé, c'est là une raison de la transférer dans un hôpital. La ligne d'action est dépassée si l'évolution demeure trop lente pendant encore quatre heures. Une évaluation critique de la cause du retard doit alors être faite et une décision prise quant à la mesure appropriée. Bien que ces règles strictes ne soient pas suivies dans tous les pays, elles constituent des directives valables, spécialement dans les situations où le centre d'accueil est très éloigné, et où les accoucheuses sont isolées. Des recherches portant sur l'effet de l'utilisation du partogramme ont montré que plus du cinquième des courbes des primipares dépassaient la ligne d'alerte et que 10-11 % dépassaient la ligne d'action (Philpott et Castle 1972, OMS 1994b). En Amérique latine, le partogramme utilisé est différent, il distingue les nullipares et les multipares, les membranes intactes et après la rupture des membranes, et la position verticale ou allongée (Schwarcz et al. 1987-1995).

Le rapport entre un travail prolongé et une issue maternelle ou foetale indésirable explique pourquoi il est si important de surveiller l'évolution du travail avec précision. Le fait qu'il existe une relation de cause à effet n'est nullement certain. La lenteur de l'évolution devrait justifier une évaluation, et non une intervention. Une disproportion céphalo-pelvienne doit être envisagée lorsque l'évolution est lente. L'utilité de la radiopelvimétrie intra-partum n'a pas été prouvée. Les essais existants de radiopelvimétrie font apparaître une augmentation des interventions telles que les césariennes, sans réduction concomitante de la morbidité néonatale (Parsons et Spellacy 1985). La radiopelvimétrie pendant la grossesse et le travail augmente l'incidence des leucémies dans la petite enfance et elle doit être abolie (Stewart et al. 1956, MacMahon 1962). Pratiquée par une personne expérimentée, la pelvimétrie manuelle peut être utile. Si les membranes sont encore intactes pendant le travail, la lenteur de l'évolution n'est généralement pas due à une disproportion. Le traitement symptomatique peut alors être une option (Albers et al. 1996). Aucune recherche n'ayant apporté des preuves irréfutables à l'appui du traitement symptomatique par opposition à la prise en charge active des cas où l'évolution est lente en l'absence de signes de disproportion, il n'est pas possible de tirer des conclusions particulières. Lorsqu'il y a eu rupture des membranes, la lenteur des progrès est plus vraisemblablement due à des problèmes mécaniques. La prise en charge en cas d'accouchement anormal n'entre pas dans le cadre du présent rapport.

Prévention d'un travail prolongé
Plusieurs mesures ont été proposées pour prévenir un retard dans l'évolution du travail; parfois, ces mesures sont prises longtemps avant que la ligne d'action, ou même la ligne d'alerte, du partogramme ait été atteinte. Les interventions les plus actives sont l'amniotomie précoce et l'infusion précoce d'ocytocine, voire une combinaison des deux. L'amniotomie précoce modifie le moment physiologique de la rupture des membranes foetales. Dans les conditions normales, les membranes demeurent intactes jusqu'à ce que la dilatation soit totale dans 75 % des cas (Schwarcz et al. 1995). L'amniotomie avant la dilatation complète est fréquemment pratiquée pour accélérer le travail.

Amniotomie précoce
Cette intervention a été recommandée de manière systématique une heure après l'admission pour le travail (O'Driscoll et al. 1973). Une étude contrôlée a fait apparaître une augmentation considérable des décélérations de type 1 du rythme cardiaque foetal après une amniotomie précoce (Schwarcz et al. 1973). Plusieurs essais randomisés montrent qu'une amniotomie précoce pendant le travail réduit de 60 à 120 minutes en moyenne de la durée du travail, mais n'a aucun effet sur le recours à l'analgésie ni le taux des extractions instrumentales. Rien ne prouve, dans les essais, qu'une amniotomie précoce ait des effets favorables ou défavorables sur l'état du nouveau-né (Fraser et al. 1991, 1993, Barrett et al. 1992). On ne peut pas en conclure que l'amniotomie précoce soit nettement préférable au traitement symptomatique, ni l'inverse. Aussi, en cas de travail normal, faut-il une raison valable pour modifier la survenue spontanée de la rupture des membranes.

Infusion intraveineuse d'ocytocine
Cette pratique est fréquente pour accélérer le travail après la rupture, spontanée ou artificielle, des membranes. Combinée à l'amniotomie précoce, c'est ce qu'on appelle souvent une "prise en charge active du travail" et, en tant que telle, elle a d'abord été préconisée en Irlande (O'Driscoll et al. 1973, O'Driscoll et Meagher 1986). Sous une forme plus ou moins modifiée, cette technique a été largement adoptée dans le monde. Selon les premiers protocoles pour la prise en charge active du travail, un toucher vaginal est effectué toutes les heures après une amniotomie précoce et de l'ocytocine est administrée si le taux de dilatation cervicale est inférieur à 1 cm par heure. Cette pratique a été étudiée dans le cadre de nombreux essais randomisés (Read et al. 1981, Hemminki et al. 1985, Bidgood et Steer 1987, Cohen et al. 1987, Lopez-Zeno et al. 1992). Sur les trois essais ayant fourni des données sur la durée du travail après une accélération par l'ocytocine par rapport à des groupes témoins, un seul a fait apparaître une durée moyenne réduite avec l'ocytocine. Dans un essai, les femmes du groupe témoin ont été encouragées à sortir de leur lit et à marcher, à se tenir debout ou à s'asseoir comme elles le désiraient. Dans ce groupe témoin, la durée moyenne du travail était largement plus courte que dans le groupe des accouchements accélérés. Aucune différence n'a été observée dans les scores d'Apgar ni dans l'incidence de l'admission dans une pouponnière spéciale, qu'il s'agisse du groupe des accouchements accélérés par l'ocytocine ou du groupe témoin (Hemminki et al. 1985). Cette étude donnait le point de vue des femmes sur cette méthode. La majorité a déclaré que la méthode de l'accélération était déplaisante. Plus de 80 % ont estimé que l'accélération avait augmenté leurs douleurs. La moitié des femmes du groupe témoin, qui étaient des patientes ambulatoires, ont dit que cette mobilité avait réduit leurs douleurs tandis que 24 % n'ont pas senti de différence.

En conclusion, les données disponibles ne permettent pas d'affirmer que l'utilisation généralisée de l'accélération par l'ocytocine ("prise en charge active du travail") soit un bienfait pour les femmes et les bébés. Cela, naturellement, ne signifie pas que l'ocytocine soit inutile dans le traitement du travail prolongé. Toutefois, rien ne prouve que la prévention du travail prolongé par l'utilisation courante de l'ocytocine dans un travail normal présente des avantages. On peut à juste titre se demander si un travail accéléré par une infusion d'ocytocine peut encore être considéré comme normal. Dans de nombreux endroits, les infusions d'ocytocine ne sont administrées à l'hôpital que sous la responsabilité de l'obstétricien. C'est là une précaution raisonnable, compte tenu de la nature imprévisible d'un travail géré artificiellement. En règle générale, l'ocytocine ne devrait être utilisée que pour accélérer le travail dans les établissements où une césarienne peut être effectuée immédiatement en cas de besoin. La nécessité d'une accélération est considérée comme justifiant un transfert dans un service obstétrical disposant de moyens chirurgicaux. Là où cela est possible, la surveillance foetale ultérieure se fera non par auscultation intermittente, mais par monitorage électronique. L'expérience de Dublin pendant l'essai randomisé de la surveillance intra-partum du rythme cardiaque foetal va aussi dans ce sens : dans le groupe surveillé par la méthode de l'auscultation, le nombre des nouveau-nés atteints de convulsions a augmenté, mais dans la majorité des cas, l'accouchement avait été accéléré à l'aide d'ocytocine (MacDonald et al. 1985). Voir aussi le point 2.7. L'accélération par l'ocytocine est une intervention majeure qui nécessite une justification valable. Il en est de même de la variante moderne de l'accélération par les prostaglandines et du travail provoqué au moyen de ces substances.

Administration intramusculaire d'ocytocine
L'admission intramusculaire d'un ocytocique avant la naissance est généralement considérée comme dangereuse, la dose ne pouvant être adaptée au niveau de l'activité utérine. L'hyperstimulation qui peut s'ensuivre est nocive pour le foetus. Cette pratique a aussi été associée à une augmentation de l'incidence des ruptures utérines et des séquelles graves correspondantes (Kone 1993, Zheng 1994). L'administration intramusculaire d'ocytocine est néanmoins encore pratiquée, parfois à la demande de la femme enceinte ou de sa famille, désireuse d'accélérer l'accouchement. Dans certains pays en développement, le médicament est vendu dans le commerce. Cette pratique dangereuse doit être abandonnée. Il en est de même d'autres ocytociques, tels que les prostaglandines, administrés avant l'accouchement sous une forme telle que les effets ne peuvent en être contrôlés.

Département de Santé et Recherche génésiques, Organisation mondiale de la Santé

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