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Soins pendant le troisième stade du travail, selon l'OMS

Généralités
C'est à ce stade qu'ont lieu le décollement du placenta et l'expulsion; pour la mère, les risques principaux sont l'hémorragie pendant et après le décollement du placenta et la rétention du placenta. L'hémorragie de la délivrance est l'une des causes principales de mortalité maternelle; la grande majorité de ces cas surviennent dans les pays en développement (Kwast 1991). L'incidence de l'hémorragie de la délivrance et de la rétention du placenta augmente en présence de facteurs prédisposants tels qu'une grossesse multiple et un polyhydramnios, ou un accouchement compliqué : accélération du travail, dystocie ou extraction instrumentale (Gilbert et al. 1987). L'hémorragie de la délivrance et la rétention du placenta sont aussi plus fréquentes lorsque ces complications sont présentes dans les antécédents obstétricaux de la femme (Doran et al. 1955, Hall et al. 1987, OMS 1989). Dans une certaine mesure, il est donc possible de choisir pendant la grossesse et pendant le travail les femmes qui présentent un risque accru de complications au troisième stade. Mais, même dans le cas des grossesses à faible risque, et après un premier et un deuxième stades sans rien à signaler, une hémorragie grave et/ou une rétention du placenta peuvent parfois se produire. La prise en charge du troisième stade peut avoir une influence sur l'incidence de ces complications et sur le volume des pertes sanguines. Plusieurs mesures ont été proposées pour prévenir les complications, elles ont été mises à l'essai dans des tests randomisés et sont examinées ci-après.

Utilisation prophylactique des oxytociques
Des oxytociques peuvent être donnés à titre prophylactique à différents moments du troisième stade. Ils sont surtout administrés par voie intramusculaire immédiatement au moment du dégagement de l'épaule antérieure, ou après l'expulsion du nouveau-né. Les médicaments d'ordinaire administrés, et étudiés dans le cadre de différents essais, sont l'ocytocine et les dérivés de l'ergot comme l'ergométrie ou une combinaison des deux et la syntométrine (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al. 1961, Howard et al. 1964, Hacket et Biggs 1979, Rooney et al. 1985, Prendiville et al. 1988, Thornton et al. 1988, Begley 1990). L'ocytocine et les dérivés de l'ergot réduisent les pertes sanguines attendues pendant la délivrance, mais l'effet de l'ergot semble quelque peu inférieur à l'effet de l'ocytocine. L'effet sur la rétention du placenta n'est pas tout à fait clair bien qu'il existe des données indiquant qu'une administration systématique d'oxytociques peut accroître le risque de rétention du placenta.

Les complications liées aux oxytociques sont les nausées, les vomissements, les céphalées et l'hypertension au cours de la puerpéralité. Ces complications sont plus fréquentes avec les dérivés de l'ergot. De plus, une morbidité maternelle rare, mais grave, a été associée aux oxytociques, spécialement avec l'ergométrine : arrêt cardiaque et hémorragie intracérébrale, infarctus du myocarde, éclampsie au cours de la puerpéralité et oedème pulmonaire. Ces problèmes sont si rares que les essais randomisés ne peuvent montrer dans quelle mesure ils sont imputables aux oxytociques. Les données disponibles donnent à penser que l'ocytocine est préférable aux dérivés de l'ergot. Dans les pays tropicaux, l'ocytocine est en outre plus stable que l'ergométrine ou le méthylergométrine (Hogerzeil et al. 1992, 1994).

L'administration de comprimés oraux étant en principe beaucoup plus facile dans de nombreux pays en développement et les comprimés étant plus stables que les injections dans les climats tropicaux, une étude randomisée a été entreprise pour analyser l'influence des comprimés oraux d'ergométrine immédiatement après la naissance. Les résultats ont été décevants : comparée à un placebo, les médicaments ont eu peu d'effet visible sur les pertes sanguines après l'accouchement (De Droot et al. 1996).

Tension légère sur le cordon
La tension légère sur le cordon s'accompagne d'une pression inverse de la main immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne pour faire remonter l'utérus. Deux essais contrôlés ont comparé cette technique à des méthodes moins actives, incluant parfois une pression sur le fond utérin (Bonham 1963, Kemp 1971). Dans les groupes où on a appliqué une tension légère sur le cordon, on a observé des pertes sanguines moyennes moindres et un troisième stade écourté, mais les essais n'ont pas fourni de données suffisantes pour qu'on puisse tirer des conclusions définitives au sujet de la survenue d'une hémorragie de la délivrance et de la délivrance artificielle. Dans un essai, la tension légère sur le cordon a réduit l'inconfort de la patiente. Mais dans 3 % des cas, il y a eu rupture du cordon lors de la tension légère. Une complication rare, mais grave, associée à la traction contrôlée du cordon est l'inversion de l'utérus. Si cette association peut être due à une application erronée de la méthode, l'inversion de l'utérus demeure une question préoccupante. Les essais précités ont apparemment permis de rassembler des données sur des femmes en position dorsale. L'impression des sages-femmes aidant à accoucher des femmes en position verticale pendant le deuxième et troisième stade est que le troisième stade est raccourci et l'expulsion du placenta facilitée bien que les pertes de sang soient supérieures dans la position dorsale. Toutefois, hormis les pertes sanguines, ces aspects n'ont pas été étudiés dans les essais randomisés. La traction contrôlée du cordon telle qu'elle est décrite dans les manuels sera probablement plus difficile à pratiquer en position verticale.

Prise en charge active par opposition au traitement symptomatique du troisième stade
Les effets combinés des ocytociques et de la pression légère sur le cordon sont parfois résumés dans l'expression "prise en charge active du troisième stade", par opposition au traitement symptomatique ou physiologique. Ce procédé inclut parfois le clampage précoce du cordon, notamment parce qu'il est obligatoire pour la pression légère sur le cordon. Les effets principaux de cette technique intéressent le nouveau-né, nous traiterons de cet aspect séparément.

La prise en charge active du troisième stade est présentée dans la documentation existante comme supérieure au traitement symptomatique, principalement parce que l'hémorragie de la délivrance est moins fréquente et les taux d'hémoglobine de la puerpéralité plus élevés (Prendiville et al. 1988, Harding et al. 1989, Begley 1990, Thigalathan et al. 1993). Les résultats concernant la fréquence des transfusions sanguines et la délivrance artificielle ne sont pas identiques dans les deux principaux essais faits à Bristol et à Dublin (Prendiville et al. 1988, Begley 1990). Dans les deux essais, la prise en charge active a provoqué davantage de nausées, de vomissements et d'hypertension, probablement à cause de l'utilisation d'ergométrine.

Certaines remarques concernant ces observations peuvent être justifiées. L'hémorragie de la délivrance est définie par l'OMS comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml (OMS 1990). Le diagnostic repose sur l'estimation clinique de la spoliation sanguine; ce type d'estimation de la quantité de sang entraîne souvent une importante sous-estimation. La définition est apparemment influencée par le fait que, dans une grande partie du monde, une perte sanguine de 500 ml (voire moins) constitue une menace réelle pour la vie de nombreuses femmes, notamment en raison de la forte prévalence de l'anémie grave. Néanmoins, soigneusement mesurée, la perte sanguine moyenne lors d'un accouchement par voie basse est néanmoins de 500 ml environ, et environ 5 % des femmes qui accouchent par voie basse perdent plus de 1000 ml de sang (Pritchard et al. 1962, Newton 1966, De Leeuw et al. 1968, Letsky 1991). Dans l'essai de Bristol (Prendiville et al. 1988), 18 % du groupe des femmes ayant reçu un traitement physiologique du troisième stade avaient perdu 500 ml de sang ou plus et 3 % seulement avaient perdu plus de 1000 ml.

Dans une population en bonne santé (comme c'est le cas dans la plupart des pays industrialisés), une spoliation sanguine au cours de la puerpéralité de plus de 1000 ml peut être considérée comme physiologique et elle ne nécessite pas d'autre traitement que l'administration d'ocytociques. Toutefois, dans de nombreux pays en développement, il en est différemment. La limite des 500 ml telle que définie par l'OMS doit être considérée comme une ligne d'alerte; la ligne d'action est alors atteinte lorsque les fonctions vitales de la femme sont en danger. Chez les femmes en bonne santé, cela ne se produit d'ordinaire qu'après une spoliation supérieure à 1000 ml. La distinction est cruciale compte tenu des efforts faits pour réduire au maximum les transfusions sanguines superflues et les risques qui leur sont associés, y compris l'infection par le VIH.

Il n'est pas encore possible de tirer des conclusions définitives quant à l'utilité d'une prise en charge active du troisième stade chez les femmes en bonne santé à faible risque. L'expression "prise en charge active" est utilisée pour une combinaison d'interventions diverses ayant divers effets et effets secondaires. Tous les essais comparant le traitement symptomatique à la prise en charge active ont été réalisés dans des centres où la prise en charge active est la norme. Il conviendrait d'effectuer un essai dans un cadre où le traitement symptomatique et la prise en charge active sont normalement utilisés. Il n'est pas possible d'étudier la survenue de complications graves mais rares (complications cardiaques, éclampsie, inversion utérine, etc.) dans des essais randomisés, mais celles-ci peuvent néanmoins revêtir une importance majeure si et lorsque la prise en charge active est recommandée pour un nombre important de patientes. Il y a lieu de douter sérieusement de l'utilité de l'administration systématique d'ergométrine ou d'une combinaison ocytocine-ergométrine, ainsi que de la valeur de la pression légère sur le cordon comme méthode systématique.

En conclusion, l'administration d'ocytocine immédiatement après le dégagement de l'épaule antérieure ou après le dégagement du nouveau-né semble bénéfique, spécialement chez les femmes présentant un risque accru d'hémorragie de la délivrance ou chez les femmes menacées par une perte sanguine même réduite, par exemple les femmes qui souffrent d'anémie grave. Des doutes subsistent concernant l'association avec la pression légère sur le cordon et l'application systématique à des femmes en bonne santé à faible risque. Recommander une telle politique supposerait que les avantages de ce traitement compensent, voire dépassent, les risques, y compris des risques potentiellement rares mais graves pouvant se manifester ultérieurement. Il nous apparaît prématuré de recommander cette forme de prise en charge active du troisième stade pour tous les accouchements normaux à faible risque, bien que nous prenions acte des recommandations antérieures formulées par l'OMS (1990, 1994c). Si, pour diverses raisons, la prise en charge active est utilisée, un certain nombre de questions restent posées, notamment en ce qui concerne le moment optimal où il convient d'administrer des injections d'ocytocine à titre prophylactique.

Moment du clampage du cordon
Le cordon ombilical peut être clampé immédiatement après la naissance ou plus tard, et cela peut avoir des effets sur la mère et sur le nouveau-né (Prendiville et Elbourne 1989). Les effets sur la mère ont été étudiés dans certains essais (Dunn et al. 1966, Botha 1968, Nelson et al. 1980). Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance ou sur la transfusion foeto-maternelle. Des études d'observation et des essais randomisés ont porté sur les effets sur le nouveau-né.

Il existe un certain nombre d'observations concernant les effets sur le nouveau-né du moment où le cordon est clampé (Buckels et Usher, 1965, Spears et al. 1966, Yao et al. 1971, Nelson et al. 1980). Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né (Yao et al. 1971, 1974, Dunn 1985). Les érythrocytes présents dans cette masse sanguine sont vite détruits par hémolyse, mais le nouveau-né est ainsi doté d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance (Michaelsen et al. 1995, Pisacane, 1996). Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais (Prendiville et Elbourne 1989). Les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale.

Le clampage tardif (voire l'absence de clampage) est le moyen physiologique de traiter le cordon, et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification. La "transfusion" placento-foetale, si le cordon est clampé tardivement, est physiologique, et les effets indésirables de cette transfusion sont improbables, du moins dans les cas normaux. Après une grossesse ou un travail anormal, par exemple en cas de sensibilisation rhésus ou de naissance avant terme, le clampage tardif peut entraîner des complications mais, dans le cas d'une naissance normale, il faut une raison valable pour contrarier le processus naturel.

Si une pression légère est exercée sur le cordon après l'administration d'ocytocine, comme c'est le cas dans de nombreux services d'obstétrique dans le monde, le clampage précoce ou relativement précoce du cordon est obligatoire. Toutefois, lorsque le clampage tardif est enseigné et pratiqué, c'est-à-dire une fois interrompues les pulsations du cordon, d'ordinaire au bout de trois à quatre minutes, aucun effet indésirable n'a été enregistré. De plus, les recherches récentes privilégient le clampage tardif parce qu'il peut prévenir l'anémie ferriprive dans l'enfance, ce qui import tout spécialement dans les pays en développement (Michaelsen et al. 1995, Pisacane 1996). Bien qu'on ne dispose pas actuellement de preuves suffisantes pour décider entre clampage précoce et tardif, cette question mérite à l'évidence une attention accrue.

Soins immédiats au nouveau-né
Directement après la naissance, il convient de veiller l'état du nouveau-né. L'attention accordée fait partie intégrante des soins dans le cadre d'une naissance normale, et l'Organisation mondiale de la Santé souligne l'importance d'une approche unifiée des soins à la mère et au bébé (WHO 1994c). Les soins immédiats consistent à s'assurer que les voies respiratoires sont dégagées, à prendre des mesures pour maintenir la température corporelle, à clamper et couper le cordon et à faire téter le bébé dès que possible. Chacun de ces éléments a fait l'objet d'abondantes recherches et de nombreux débats, mais le présent groupe de travail technique sur l'accouchement normal a l'avantage de pouvoir se reporter aux travaux et aux recommandations du groupe de travail technique sur les soins essentiels au nouveau-né (OMS 1996). Dans le présent rapport, seuls quelques aspects des soins immédiats au nouveau-né seront mentionnés brièvement.

• Immédiatement après la naissance, le bébé doit être séché dans des serviettes ou des linges chauds, et placé sur le ventre ou dans les bras de la mère. L'état du bébé est évalué et on s'assure simultanément de l'aération des voies respiratoires (si besoin est). Il est important de maintenir la température corporelle du bébé; les nouveau-nés exposés au froid d'une salle d'accouchement peuvent subir une baisse sensible de température et souffrir en conséquence de problèmes métaboliques. On évitera une chute de la température du nouveau-né en le mettant ou contact du corps de sa mère.
• Un contact dermique précoce entre la mère et l'enfant est important pour plusieurs autres raisons. Psychologiquement, cela aide la mère et l'enfant à faire connaissance. Après la naissance, les bébés sont colonisés par les bactéries; il est utile de les mettre en contact avec les bactéries de la peau de la mère, et d'éviter qu'ils soient colonisés par les bactéries des dispensateurs de soins ou d'un hôpital. Tous ces avantages sont difficiles à vérifier, mais ils semblent néanmoins plausibles. Une première tétée, dans l'heure qui suit la naissance, doit être encouragée (OMS/UNICEF 1989). L'influence de la stimulation du mamelon par le bébé sur les contractions utérines et les pertes sanguines au cours de la puerpéralité devrait être étudiée. Une étude randomisée a été effectuée (Bullough et al. 1989), mais seulement avec des accoucheuses traditionnelles. L'influence d'une tétée précoce sur les pertes sanguines n'a pu être établie. Une étude devrait toutefois être réalisée avec des accoucheurs professionnels.
• Le cordon doit être coupé avec des instruments stériles, soit jetables comme ceux que contient la trousse d'accouchement hygiénique, soit parfaitement décontaminés par voie de stérilisation. Cela est d'une importance capitale pour la prévention des infections.

Soins à la mère immédiatement après la délivrance
Le placenta doit être examiné soigneusement pour déceler les anomalies (infarctus, hématomes, anomalie d'insertion du cordon), mais surtout pour vérifier que l'expulsion est complète. Si on soupçonne qu'il manque une partie du placenta, il convient de préparer l'exploration de la cavité utérine. Si une partie des membranes manque, l'exploration de l'utérus n'est pas nécessaire. Dans certains pays, les accoucheurs ont coutume d'explorer systématiquement la cavité utérine après chaque accouchement, ce que l'on appelle la "révision utérine". Rien ne prouve que cette politique soit utile; elle peut au contraire entraîner une infection ou un traumatisme mécanique, voire un choc. Il en est de même d'une autre pratique, le "lavage de l'utérus", qui consiste à rincer ou à faire un lavement de la cavité utérine après l'accouchement.

Il convient d'observer soigneusement la mère pendant l'heure qui suit la délivrance. Les observations les plus importantes incluent le volume des pertes sanguines et la hauteur du fond utérin : si l'utérus se contracte insuffisamment, du sang risque de s'accumuler dans la cavité utérine. Si les pertes de sang sont anormales et que l'utérus a du mal à se contracter, un léger massage abdominal de l'utérus peut aider. Il est indispensable de veiller à ce que les contractions utérines ne soient pas inhibées par la présence d'une vessie pleine. Une spoliation sanguine anormale, supérieure à 500 ml, doit être traitées aux ocytociques : ergométrine ou ocytocine par voie intramusculaire. L'état de la mère est aussi important; il convient d'évaluer les paramètres suivants : pression artérielle, pouls et température, et bien-être général.

Département de Santé et Recherche génésiques, Organisation mondiale de la Santé

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